Formularz szkody Step 1 of 10 10% A. Rodzaj szkody*Szkoda komunikacyjnaSzkoda majątkowa (dom, mieszkanie, firma itp.)Szkoda OC (wszelkiego rodzaju odpowiedzialność cywilna)Szkoda osobowa (KLA, NNW, Życie itp.) B. Typ szkody*OC SprawcyACInne (szyby, równa droga itp.)B. Typ szkody*Dom/mieszkanieFirmaInneB. Typ szkody*OC firmoweOC w życiu prywatnymInneB. Typ szkody*Koszty leczenia za granicąNastępstwa Nieszczęśliwych wypadkówUbezpieczenie na życieInne C. Nazwa ubezpieczyciela*D. Numer polisy* E. Osoba do kontaktu w sprawie szkody1. Imię i nazwisko*2. Numer telefonu kontaktowego*3. Adres e-mail F. Poszkodowany1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*2. Adres*3. REGON4. PESEL5. Numer telefonu*6. Email* G. Ubezpieczony1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*2. Adres*3. REGON/PESEL4. Numer telefonu*5. Email H. Kierujący pojazdem1. Imię i nazwisko*2. Adres*3. Pesel4. Numer Telefonu5. E-mail 6. Nr prawa jazdy*I. Dane pojazdu kierującego1. Marka*2. Model*3. Rok produkcji*4. Numer rejestracyjny*J. Sprawca1. Imię i nazwisko / Nazwa Firmy*2. Adres*3. PESEL / NIP4. Numer telefonu5. E-mail 6. Numer prawa jazdyK. Dane pojazdu sprawcy1. Marka*2. Model*3. Rok produkcji4. Numer rejestracyjny* L. Szkic sytuacjiWybierz pliki ze szkicami sytuacji przed, w trakcie i po szkodzie.* Drop files here or M. Uszkodzenia pojazdówWybierz pliki z rysunkami lub zdjęciami samochodu poszkodowanego z zaznaczonymi miejscami uszkodzeń* Drop files here or Wybierz pliki z rysunkami lub zdjęciami samochodu sprawcy z zaznaczonymi miejscami uszkodzeń* Drop files here or Lista elementów uszkodzonych* N. Informacje o szkodzie1. Miejsce powstania szkody - adres2. Data powstania szkody 2. Czas powstania szkody : Godzina Minuta 3. Opis powstałej szkody* 4. Czy byli jacyś świadkowie zdarzenia ?*TakNieDane świadka* 5. Czy były powiadamiane jakieś służby ?*TakNieDane służb np. Adres komisariatu* 6. Czy szkodę zgłoszono do innego ubezpieczyciela ?*TakNie O. Informacje dodatkowe1. Dane konta bankowego do wpłaty odszkodowania*2. Wariant naprawy : serwisowy (ASO), kosztorysowy*3. Wykaz w formie tabeli uszkodzonego mienia* 3.1 Wykaz w formie tabeli uszkodzonego mienia w pliku np. exel Drop files here or 4. Szacunkowa wartość szkody* P. Dokumenty do szkodyOświadczenie o zdarzeniu drogowym Drop files here or Zdjęcia uszkodzeń Drop files here or Roszczenie Drop files here or Zaświadczenie o zakończeniu leczenia Drop files here or Rachunek za leczenie Drop files here or Pozostałe dokumenty Drop files here or
